임플란트, 실비 안 된다고? 질병·상해 코드 확인하고 보상받는 방법

치과 치료 중에서도 가장 비용 부담이 큰 임플란트, 주변에서 "치과 치료는 실비 안 돼"라는 말을 듣고 포기하셨나요? 결론부터 말씀드리면 '일반적인 임플란트'는 보상이 어렵지만, '특정 조건'을 충족하면 실손보험 혜택을 받을 수 있는 경우가 있습니다.

오늘은 내가 낸 임플란트 비용, 실비 보험으로 환급받을 수 있는 핵심 조건과 질병 코드를 상세히 정리해 드립니다.

1. 왜 임플란트는 실비 처리가 안 될까?

일반적인 실손의료보험 약관을 보면 치과 치료(K00~K08) 중 비급여 항목은 보상하지 않는다고 명시되어 있습니다. 임플란트는 대부분 비급여 항목에 해당하며, 노화로 인한 자연스러운 치아 상실이나 미용 목적의 치료로 간주하기 때문입니다.

하지만 보험은 항상 '예외'가 존재합니다. 어떤 경우에 보상이 가능한지 아래의 두 가지 핵심 케이스를 확인해 보세요.

넘어지거나 사고를 당하는 등 외상으로 인해 치아가 파손되어 임플란트를 하게 된 경우입니다.

핵심: 가입 시기에 따라 다르지만, 2009년 7월 이전 가입한 '일반상해의료비' 특약이 있다면 치과 비급여 항목도 100% 보상받을 가능성이 매우 높습니다.
표준화 실비(2009년 8월 이후): 상해로 인한 치과 치료 중 '급여' 부분만 보상하는 것이 원칙이나, 상해 입원 시에는 약관에 따라 비급여도 보상받을 수 있는 여지가 있습니다.

치주 질환(잇몸병)이 너무 심해져서 턱관절이나 다른 질병 치료를 위해 불가피하게 임플란트를 시행한 경우입니다. 단, 단순 노화는 해당하지 않으며 치료 목적임을 입증해야 합니다.

보험금 청구 시 가장 중요한 것은 의사가 작성하는 진단서상의 코드입니다. 아래 코드가 포함되어 있는지 확인해 보세요.

[Tip] 상해로 인한 치료라면 반드시 초진 차트에 "어디서 어떻게 넘어져서 치아가 파손되었다"는 사고 경위가 상세히 기록되어야 유리합니다.

실비 보험과는 별개로, 만 65세 이상 건강보험 가입자라면 평생 2개까지 임플란트 본인 부담금 30%로 시술받을 수 있습니다.

급여 임플란트의 실비 청구: 건강보험이 적용된 임플란트 비용 중 '본인 부담금(급여)' 부분은 내가 가입한 실비 보험의 약관에 따라 소액이라도 환급받을 수 있습니다.

임플란트 실비 청구를 준비하신다면 병원 방문 시 다음 서류를 미리 요청하세요.

Q1. 오래전에 가입한 실비일수록 유리한가요?
네, 맞습니다. 특히 2009년 8월 이전에 가입한 '1세대 실손보험' 중 일반상해의료비 특약이 있다면 치과 비급여 항목도 보상 범위에 포함될 확률이 매우 높습니다.

Q2. 이미 치료가 끝났는데 지금 청구해도 되나요?
보험금 청구권의 소멸시효는 치료일로부터 3년입니다. 3년 이내의 진료라면 지금이라도 병원에서 서류를 발급받아 청구하실 수 있습니다.

Q3. 질병 코드를 병원에 수정해달라고 해도 되나요?
허위로 코드를 바꿀 수는 없지만, 본인의 상태가 단순 노화인지 아니면 치주 질환(질병)이나 외상(상해) 때문인지 의사와 상담하여 정확한 진단 코드를 요청하는 것은 환자의 정당한 권리입니다.

임플란트 실비 보상은 내가 가입한 시기(1세대~4세대)와 특약 구성에 따라 천차만별입니다. 특히 2009년 이전 1세대 보험 가입자라면 보상 범위가 매우 넓으니 절대 그냥 지나치지 마세요.

가장 정확한 방법은 치과 방문 전, 담당 설계사나 보험사 고객센터에 "상해 코드 S02.5로 임플란트 시 보상이 가능한가요?"라고 직접 문의하는 것입니다.